Koliko smije koštati jedan život?

Benjamin Bidder
Autor 8.4.2020. u 09:02

Koliko smije koštati jedan život?

Foto: Claudio Furlan/ DPA

Pitanje koje se čini okrutnim lebdi u zraku: Mora li naše društvo u Corona krizi odvagati život protiv gospodarskih troškova? Ekonomisti poznaju za to potrebne metode obračuna. Međutim, želimo li se mi ravnati prema njima?

Preveo i uredio: Ešref Zaimbegović

Corona slom velikih nacionalnih gospodarstava je drugačiji nego recesije iz prošlosti: Ovoga puta ne padaju iznenada banke, špekulanti i pregrijana tržišta nekretnina u provaliju. Mnoge industrijske nacije kao Njemačka same su isključile svoje motore, svojom voljom, jer hoće da spriječe jednu drugu nesreću. Stotine hiljada mrtvih, možda milioni.

Međutim, pored scenarija medicinske katastrofe u međuvremenu su se pojavili i obračuni gospodarskog tereta. Minhenski Ifo institut upozorava da bi štete za Njemačku mogle biti do 730 milijardi evra. Broj radnika na skraćeno vrijeme mogao bi porasti na dvanaest miliona. SAD javljaju šest miliona novih nezaposlenih samo u jednom tjednu. Posledice lockdowna su tako dramatične da ih ekonomista sa Jale Robert Shiller označava kao „drugu pandemiju“, koja prijeti da se osamostali.

Američki predsjednik Donald Trump nije sada sam sa svojim upozorenjem da zaštita od pandemije ne smije „postati gora nego sam bolest“. Američko gospodarstvo će „umrijeti ukoliko ne promijenimo našu sadašnju strategiju“, opominju i nosilac Nobelove nagrade za ekonomiju Paul Romer i Alan Gerber, šef elitnog univerziteta Harvard. U sličnom pravcu idu i rečenice Njemačkog etičkog savjeta: „I dužnost zaštite života ne važi  apsolutno“, kaže se tu. „Svi (..) se trebaju upitati, koji gubici i troškovi se sa razlogom smiju od koga zahtijevati“.

To je posebno na pandemiji: Drugačije nego kod cunamija ili zemljotresa društvo nije iznenada pogođeno. Ono pritom gleda kako se katastrofa razvija, kao u usporenom filmu. To društvu otvara šansu za reakciju i pripreme ali i dilemu. Ono može odlučiti šta i u kojem opsegu je spremno žrtvovati: Blagostanje, prava, ljudske živote?

Neke poluge za podjelu tereta društvo ima pritom u ruci: Hoće li ono gospodarstveni motor opet upaliti rano ili kasno? Sa time su povezana osjetljiva pitanja: Može li se utvrditi koliko smije koštati spašavanje jednog života? Ima li prelomnih tačaka od kojih ovaj trošak postaje nesrazmjeran?

Može li se protuvrijednost jednog života izračunati u evrima?

Računica, koja je za mnoge skoro tabu, u nekim je udžbenicima za ekonomske stručnjake sasvim naprijed. Ekonomika zdravlja, druga glava, odmah poslije uvoda: „O ekonomskom vrednovanju života i zdravlja“, glasi naslov.

Jedan od autora je Friedrich Breyer, profesor za ekonomiku zdravlja na univerzitetu u Konstanci. Ne postoji doduše etiketa sa naznačenom cijenom za spašavanje ili produženje ljudskog života, kaže Breyer.

Međutim u aktuelnoj situaciji društvo i politika trebaju biti svjesni „koliko smo ustvari u drugim područjima spremni dati novaca za spašavanje ljudskog života“. Ako se tome treba prići efikasno i pravedno onda bi morala biti obezbjeđena srazmjernost između mjera za spašavanje života u različitim područjima.

Breyer navodi kao primjer pokrivenost Njemačke sa “Stroke Units”. To su specijalna odjeljenja u bolnicama sa posebnom opremom za zbrinjavanje pacijenata sa moždanim udarom. Ovaj primjer naučniku leži na srcu: Njegov tast je tako umro jer je nakon moždanog udara došao u kliniku bez “Stroke Unit”.

Iako bi se izgradnjom odgovarajuće infrastrukture mogli produžiti mnogi ljudski životi do sada postoji samo 300 takvih uređaja kod više od 1000 bolnica u cijeloj Njemačkoj. Je li to pravedno?

Obračun godina života

Proteklih decenija ekonomisti zdravstva su radili na metodama koje trebaju pomoći da ograničena sredstva budu uložena tamo gdje imaju najveći efekt. Jedan primjer za to je pokazatelj koji se naziva QALY, mjera za korisnost pacijenta. Ona stavlja u odnos oba najsenzibilnija faktora u zdravstvu: novac i život pacijenta. Skraćenica znači quality adjusted life years, kvalitetom usklađene godine života.

Računaju se pritom kao korist dodatne godine života, koje omogućavaju jedan lijek, jedna terapija ili jedna operacija. One se koriguju kvalitetom života: Jedna godina više u bolesti (0,1 QALY) je lošija nego jedna godina u najboljem zdravlju (1 QALY).

U pandemiji Corone se ovi pokazatelji već pominju u prilozima blogera a i u istraživačkim papirima ekonomskih stručnjaka. Postoji  i jedan hešteg #ReDoTheMath, pod kojim se argumentira da je država potpuno izgubila iz vida troškove i prihode. Neke takve procjene, na koliko se spriječena smrt od Corone jednog pacijenta može procijeniti u dolarima, objavio je ugledni ekonomski magazin „Forbes“.

U anglosaksonskom području koncept QALY već odavno je više nego teoretska konstrukcija ekonomista. U Velikoj Britaniji institut NICE primjenjuje ovaj koncept u praksi  više od jedne decenije: Nove forme liječenja u državnoj zdravstvenoj službi NHS vrednuju se prema njihovim troškovima u funtama po dodatnom QALY. Biće odobrene ako u osnovi ne koštaju više od 20.000 do 30.000 funti za QALY.

Institutu i mnogim ekonomistima zdravstva takvi proračuni donijeli su ugled onih koji vrijednost godine ljudskog  života hladnokrvno porede sa cijenom auta srednje klase.

To nije sasvim fer: Proračuni su reakcija na rastuće izdatke zdravstvenog sistema. Koncept „ekonomskog vrednovanja života“ doprinosi na svoj način povećanju pravednosti. Pošto su sredstva ograničena treba se spriječiti da se – jednostavno rečeno – na jednom mjestu izda 100.000 evra za malo poboljšanje a onda će na drugom mjestu nedostajati 5.000 evra za jednostavan zahvat ali koji spašava ljudske živote.

Usto dolazi jedan nesporazum. Mnogi građani pogrešno razumiju QALY koncept. Oni misle da će im u ozbiljnom slučaju biti uskraćeno liječenje čim troškovi pređu određenu granicu. To je kao da bi u pozadini nemilosrdno radio neki brojač evra. Međutim koncept troškovi – korist funkcioniše kao mjerilo u fazi odobravanja ali ne i kao instrument da bi se skratilo obezbjeđenje konkretnog pacijenta.

Radi se dakle o ključu raspodjele za ograničena sredstva u okviru zdravstvenog sistema. Odlučujuće pitanje je da li efikasna upotreba sredstava na kojoj insistiraju ekonomisti važi samo unutar ovog ograničenog okvira  – ili da li iz takvih razmišljanja može principijelno izvesti koliki trošak je legitiman za spašavanje života i na drugom mjestu?

Zdravstveni ekonomista Friedrich Breyer smatra: da. „Trošak treba u različitim konstelacijama, u različitim područjima uprkos tome biti uporediv.“ Inače bi posledica bila situacija u kojoj društvo izdvaja mnogo novca za spašavanje manjeg dok bi se na drugom mjestu za ista sredstva moglo postići mnogo više. Breyer u tome prepoznaje proturiječnost ka gospodarsko naučnom „principu optimalizacije“ – dakle najvećem dobitku godina života na uložena sredstva.

Njemački spor o vrednovanju

Početkom 2000-ih godina izgledalo je da će njemačka politika htjeti slijediti takva razmišljanja u zdravstvenom sistemu. Savezna vlada stajala je pod pritiskom zbog visokih dodatnih troškova na plate. Ona je usvojila opsežnu reformu zdravstva. Osnovan je i institut koji bi trebao raditi analize troškova i koristi kod medikamenata, „prema internacionalnim standardima ekonomije zdravstva“, tako stoji do danas u zakonu.

Slijedio je dugogodišnji spor oko konkretnih radnih alata, koje je trebao koristiti osnova institut IQWiG. QALY su u međuvremenu među međunarodnim zdravstvenim ekonomistima standard međutim u Njemačkoj ekonomisti ih nisu uspjeli progurati. Friedrich Breyer je mišljenja da se „političari boje građanima reći istinu: Budžet za zdravstveni sistem je ograničen“. Umjesto toga održava se fikcija da troškovi ne igraju nikakvu ulogu. Kao posledica toga javnost ni danas nema predstavu šta se u normalnim okvirima radi za produženje jednog života.

U obzir bi se trebali uzeti i „troškovi zbog prekida proizvodnje“

Tu nešto ima ali to je samo dio kompleksne istine. Teškoće ovog pristupa leže na drugim nivoima. On se nije mogao prihvatiti ne samo u politici. I prihvatanje u društvu je upitno jer računice koje iz njega slijede mogu biti radikalne.

U sukobljavanjima oko radnih metoda instituta IQWiG neki naučnici su predložili uvođenje svih ukupno gospodarskih nastajućih troškova u igru. Analiza troškovi – korist u području zdravstva trebalo bi da uzme u obzir i indirektne troškove, naprimjer „troškove zbog prekida proizvodnje“. Ako se misli dublje onda to znači da kod osoba koje rade prednost treba da imaju oni koji imaju viši prijem.

Weyma Lübbe je profesorica filozofije u Regensburgu. Već godinama bavi se etičkim problemima u ekonomiji zdravstva. Od 2008. do 2012. bila je član njemačkog etičkog savjeta. Ona kaže da ekonomska kalkulacija pogrešno shvata stvarno jezgro motiva za spašavanje života.

„Kada društvo spašava ljude, onda to ona ne radi jer su ti ljudi nešto vrijedni za spasioca“, kaže Lübbe. Radi se o posledicama iz pozicije svakog pojedinačnog pogođenog. „Društvo spašava ljude jer oni hoće da žive dalje“. Ova korist „ne može se društveno sumirati preko osobnih granica“. Drugačije rečeno: Osnovne računske radnje ne vrijede za ljudski život.

Šta to znači u mogućem mjerenju u Corona pandemiji? Ljudski osjećaj o tome šta je fer, odgovarajuće i pravedno očigledno odstupa od logike linearnog maksimiranja koristi.

Ponekad izgleda da će skočiti, da pada, da se prevrće – i uvijek je ovisno od konkretne situacije. Ako jedan vatrogasac odluči da iz kuće koja gori spasi jednu osobu iz jedne sobe a ne dvije osobe uz susjedne sobe niko ga neće osuditi. Međutim to se mijenja ako je u jednoj sobi jedan čovjek a u susjednoj stotinu. Ali šta je ako je ta jedna osoba dijete vatrogasca?

Razliku pravi i to „da li liječenje jednog teškog bolesnika podiže njegov kvalitet života sa 0,4 na 0,5 ili drugoga sa 0,9 na 1,0“, kaže Lübbe. U takvim područjima „mi svi osjećamo da se rast koristi jednoga ne može jednostavno preračunati sa rastom koristi drugoga“.

Je li to iracionalno kako smatraju neki ekonomisti? Čak i prethodnik praktičnog korištenja analize troškovi – korist posredstvom QALYa – britanski institut NICE – mora se sa tim nositi: Za pacijente sa rakom i „rijetkim obolenjima“ postoje izuzeci. Za njih odgovarajuće liječenje biće odobreno i tada ako košta 300.000 funti po troškovima QALY, što je deset puta više od uobičajene standardne vrijednosti.

Akutna opasnost i percepcija statističkog života

„Mi nismo zainteresovani samo za smrt i preživljavanje“, kaže Weyma Lübbe. Razlika je i u tome „kako smo izgubili život: Jesmo li jednostavno umrli ili nas je naprimjer neko ubio?“ Rezultat je doduše isti, „međutim osjeća se drugačije: Nama je važno da ne postanemo žrtva nepoštenih radnji“.

Početkom 2019. jedan mali dječak u Španiji pao je u ilegalno iskopani bunar. Uprkos velikoj vjerovatnoći da je dvogodišnjak već pri padu u 71 metar duboku jamu poginuo vlasti su pokrenule 300 pomagača, uz to kranove, bagere i dva helikoptera. To su bili napori društva posmatrani kao potpuno legitimni iako je to društvo prije toga propustilo da uredno osigura taj bunar za prihvatljive troškove. Za vađenje djeteta iz bunara svaki trošak je prihvatljiv ali za zatvaranje bunara ne.

Postoji duboko otvorena razlika između toga šta je društvo spremno da pruži za spašavanje akutno ugroženog života i koliko daje za mjere za prevenciju. To je povezano sa neposrednim utiskom patnje u konkretnom slučaju. Kod zaštite statističkog života  – naprimjer kroz više novac za “Stroke Units” – to je drugačije: Nije jasno kojoj osobi tačno će se pomoći. A između odluke o visini sredstava i posledicama može proći puno vremena.

Ako izostane prevencija to se lakše podnosi nego propuštena akutna pomoć, kaže Lübbe. Ukoliko jedan opasna krivina na cesti građevinski ne bude popravljena i kasnije neko tamo pogine to je nešto drugo nego kad bi se isti resursi štedili neposredno prilikom nesreće – naprimjer da hitna pomoć nema auta da odveze povrijeđenog.

Reakcija na pandemiju Corone je teška i zbog toga što se situacija ne uklapa u ovaj jasni uzorak. Prije nekoliko mjeseci bile su spriječene moguće smrti kroz prevenciju pandemije, veće rezerve kreveta u klinikama i krizni lageri sa respiratorima samo statističke veličine. U toku nekoliko tjedana iz toga su postale konkretne ugrožene osobe: djedovi i bake, susjedi, životni partner.

Kod ranijih katastrofa važila su tradicionalna pravila trijaže za raspodjelu ograničenih resursa: u fokusu je bilo maksimiranje broja spašenih ljudskih života. Weyma Lübbe je posmatrala kako u Italiji u Corona krizi preporuke medicinskog stručnog društava SIAARTI odstupaju od toga: Preporuke nisu navodile kao kriterijum samo individualne vjerovatnoću preživljavanja nego i broj „više spašenih godina života“ i maksimalizacija „koristi“. To bi značilo da se stariji i kod dobrih šansi za izliječenje žrtvuju u korist mlađih pacijenata.

Razmjere gospodarskog potresa

Drugi problem predstavlja fundamentalna nesigurnost: O stvarno očekivanim medicinskim posledicama pandemije nema konačne jasnoće jer svi proračuni se baziraju na procjenama i nepotpunim informacijama.

Scenariji gospodarskih šteta opet ispadaju još i hladni i apstraktni. Oni se izražavaju u izgubljenim procentima rasta i gospodarske snage. To može izgledati kao luksuz, kao gubici koji se mogu preboliti.

Procenti su međutim i mjera za stepen društvenog potresa izazvanog kroz lockdown: Za samostalne i male preduzetnike koji stoje pred ruševinama svoje egzistencije. Za milione zaposlenih koji bi mogli izgubiti svoj posao. Za porodice, koje padaju u nevolju i očaj. Zna se da siromaštvo djece dugoročno smanjuje životne šanse djece. A ima i pokazatelja da u teškim gospodarskim krizama raste broj samoubistava.

Problem je što ekonomisti i zastupnici gospodarstva diskusiju o troškovima zastoja do sada vode skoro isključivo sa visokim milijardskim sumama. Oni navode vrtoglave iznose za svaku zemlju EU (Italija: do 340 milijardi evra) i čak za Bavarsku (do 150 milijardi evra kod 3 mjeseca zastoja). Koji dio od toga otpada na muku – i koliko toga je bezbolno prihvatljivo kao propušteno putovanje na godišnji odmor?

Još uvijek nedostaje i široko zajedničko razumijevanje o tome ko je ustvari profiter ovih mjera: Profesor prava iz Bohuma Stefan Huster upozorava u prilogu za debatnu platformu „Ustavni blog“, da će dosadašnja velika saglasnost građana za zatvaranje radnji, zabranu izlazaka i kontakata nestajati čim postane jasno „da je najveći broj umrlih bio u dubokoj starosti i sa svakojakim prethodnim bolestima i da bi i kod epidemije gripe „prijevremeno“ umrli bez da bi neko mislio na to da zaustavi cijelu zemlju.“

Je li lockdown ipak stvarno jednostrana akcija solidarnosti mlađih za stare i rizične pacijente? Sprječavanje kolapsa zdravstvenog sistema je u interesu cjelokupnog stanovništva. Ako se zbrinjavanje u bolnicama uruši svi postaju riziko grupa pa i motorista sa 30 godina koji nakon nesreće ne može pravovremeno dobiti tretman.

I šta bi jedno društvo uradilo samo sebi ako u akutnom izvanrednom stanju žrtvuje manjinu radi gospodarske dobrobiti većine?

Ekonomski modeli za odmjeravanje novca i godina života izazivaju utisak kao da postoji jednostavan i jasan odgovor na pitanje šta je sada ispravno. Međutim ova skraćenica ne postoji. „Mi trebamo zajedničku diskusiju o tome“, kaže filozofkinja Lübbe. Proces razjašnjavanja između predstavnika raznih stručnih oblasti. Što je zamišljeno kao političko savjetovanje moglo bi inače u ušima političara postati prodorna kakofonija.

Ono što bi se moralo spriječiti je situacija u kojoj „dio društva dolazi do zaključka da neko drugi raspolaže sa njim“, upozorava Lübbe. To potresa temeljno povjerenje u društvo i „vodi do razdvajanja koje se brzo neće dati izliječiti“.

spiegel.de

Benjamin Bidder
Autor 8.4.2020. u 09:02